자  영  확  인  서

□ 일반농가현황

주 소		성 명
주민등록번호		학 력

□ 자영현황

∘영 농 경 력 : 19  .   .   . ～ 200 .   .   .(   년   월)

∘농지규모(㏊) : 계	(전.     답.     )

∘작목별 규모 :

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상기와 같이 자영하고 있음을 확인하여 주시기 바랍니다.

2007.     .    .

신청자 :	(인)

확인자 :	읍면동장	(인)